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　　2017年12月7日19時(shí)6分,位于沙頭角保稅區(qū)28棟的威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司的一員工在注塑機(jī)接駁信號(hào)線頂針線位時(shí)跌落至注塑機(jī)內(nèi),經(jīng)120搶救無效宣布死亡。事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失48萬元。

　　事故發(fā)生后,區(qū)安監(jiān)局、鹽田公安分局、海山街道辦等相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場(chǎng),立即開展救援工作,并封存了事故現(xiàn)場(chǎng)。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))等相關(guān)法律法規(guī),根據(jù)區(qū)政府授權(quán),區(qū)安委辦立即牽頭成立了由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)張智任組長(zhǎng),區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)安監(jiān)局,海山街道辦,鹽田公安分局有關(guān)負(fù)責(zé)同志及技術(shù)專家參加的鹽田區(qū)威明實(shí)業(yè)“12·7”墜落一般事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),開展事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證、專家技術(shù)分析等,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任。同時(shí),針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

　　一、基本情況

　　(一)事故單位基本情況

　　事故單位威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司成立于1991年6月8日,注冊(cè)地址:深圳市鹽田區(qū)沙頭角保稅區(qū)廠房第7棟1-3層;12棟;28棟1-5層及6層B座、7-12層;29棟1-2層及4-15層,企業(yè)注冊(cè)號(hào):91440300618839430W,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司(臺(tái)港澳法人獨(dú)資),法人代表:李廣茂,許可經(jīng)營項(xiàng)目:生產(chǎn)經(jīng)營各種玩具、玩具配件、精密模具、模具配件、五金配件、微型電機(jī)及相關(guān)配套及附屬產(chǎn)品。 

　　(二) 傷亡人員基本情況

　　死者張華東,男,34歲,廣西武宣人, 2014年進(jìn)入威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司,工種為注塑工,級(jí)別為技術(shù)員。

　　(三)設(shè)備基本情況

　　(1)品牌為“日精”;

　　(2)型號(hào):FV9000;

　　(3)規(guī)格:S90U019-NC9300T;

　　(4)出廠時(shí)間:2000年1月;

　　(5)于2003年從日精樹脂工業(yè)(香港)有限公司進(jìn)口;

　　(6)現(xiàn)場(chǎng)模具分離處于打開狀態(tài),設(shè)備處于斷電狀態(tài),模具上安裝接駁信號(hào)線,設(shè)置有限位開關(guān);

　　(7)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)該設(shè)備整體性能完好,安全防護(hù)有效;

　　(8)電器線路暢通,該設(shè)備設(shè)施有漏電保護(hù)開關(guān),經(jīng)過檢測(cè)測(cè)試,該開關(guān)能夠正常動(dòng)作;

　　(9)設(shè)備金屬外殼接有地線,對(duì)地電阻為0歐姆;

　　(10)設(shè)備報(bào)警裝置完好有效;

　　(11)設(shè)備底部約低于地面0.5米。注塑機(jī)的導(dǎo)柱和底部?jī)?nèi)布滿潤(rùn)滑油;

　　(12)接駁信號(hào)開關(guān)處最高2.05米,站立模具處高度0.85米。

　　(四) 事故現(xiàn)場(chǎng)情況

　　事故發(fā)生位置為深圳市鹽田區(qū)沙頭角保稅區(qū)廠房28棟1樓注塑車間,該車間面積約1000平方米,現(xiàn)有注塑機(jī)器8臺(tái)。

　　二、事故經(jīng)過

　　(一)事故經(jīng)過

　　2017年12月7日19時(shí),威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司技術(shù)員劉華清從28棟三樓去一樓拿工衣,聽到7號(hào)注塑機(jī)報(bào)警,透過關(guān)閉的安全門看到技術(shù)員張華東躺在機(jī)床底下,立即跑到消防控制室,向保衛(wèi)組長(zhǎng)張中偉報(bào)告。

　　接報(bào)告后張中偉立即趕到現(xiàn)場(chǎng)查看,發(fā)現(xiàn)技術(shù)員張華東暈倒在28棟1樓7號(hào)注塑機(jī)內(nèi),口鼻出血,沒有動(dòng)靜,用手摸額頭,有點(diǎn)發(fā)熱。張中偉立即呼叫隊(duì)員孔亮,并報(bào)告公司領(lǐng)導(dǎo)梅韻東。19時(shí)01分張中偉撥打120電話,120于19時(shí)07分趕到,在120指揮下,車間2個(gè)技術(shù)員3個(gè)保安一起將張華東抬到地面,由120進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救。19時(shí)10分在120提醒下打110電話報(bào)警,19時(shí)15分醫(yī)生宣告張華東搶救無效死亡,19時(shí)25分派出所民警趕到現(xiàn)場(chǎng),進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察后,排查自殺和他殺。

　　根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)死者躺在注塑機(jī)內(nèi)的情況和方向,身上的狀態(tài),以及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,可以判斷為事故是死者從后模具上摔下來引發(fā)。

　　1.摔倒的推斷:

　　(1)安裝工藝及相關(guān)技術(shù)人員告知進(jìn)行接駁信號(hào)開關(guān)是要站在后模具上才能操作;

　　(2)后模具拉銷為圓形,不適合站立,且現(xiàn)場(chǎng)未見相應(yīng)的工作平臺(tái);

　　(3)后模具拉銷上布滿潤(rùn)滑油,有滑擦痕跡,死者穿了一雙不具有防滑功能的運(yùn)動(dòng)鞋,鞋底滿是油污。

　　2.從模具上摔下時(shí)立足點(diǎn)判斷:

　　(1)后模具的圓形拉桿柱高度為0.76米,兩個(gè)拉桿柱距離0.98米,根據(jù)人體學(xué),圓柱拉桿不適合站立;

　　(2)模具上有兩根間距為0.59米,長(zhǎng)度0.4米的圓形拉銷,且高度0.85米,人站在上面即可較方便進(jìn)行高處接駁信號(hào)開關(guān)。

　　3.頭部磕碰到模具上暈倒的判斷:

　　(1)死者沒有明顯外傷,僅口鼻有流血;

　　(2)根據(jù)死者身高,從模具上摔下來一定會(huì)磕碰到另一邊模具;

　　(3)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)人員反映,沒有人發(fā)現(xiàn)死者掉下來,或聽到呼喊,可以判斷死者摔下后進(jìn)入了昏迷;

　　(4)從收集到的照片發(fā)現(xiàn),死者面部及前額無明顯傷痕,而根據(jù)腦部結(jié)構(gòu),受到撞擊,最容易造成死亡的部位為太陽穴和后腦,而現(xiàn)場(chǎng)未見太陽穴位置有明顯的傷痕,而后腦位置有正延髓,其是腦干的組成部分之一,呈圓錐形,尖端在下方,于枕骨大孔平面移行于頸部脊髓,底在上面連接橋腦。延髓的深部充滿網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),人體調(diào)節(jié)呼吸、心跳和血壓的許多重要的神經(jīng)中樞就位于其中。因此,如果后腦勺受到外來的打擊或朝天摔倒使延髓發(fā)生損傷,就會(huì)危及生命。根據(jù)以上情況分析,張華東后腦勺受到傷害屬于大概率事件,加上公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明書,可以判定張華東屬于頭部后仰后腦勺磕碰到前模具導(dǎo)致死亡。

　　因無現(xiàn)場(chǎng)目擊人,結(jié)合公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明書,從法醫(yī)特征上死者張華東符合從較高處墜落的特征,可推斷張華東死亡情況:張華東本人安全意識(shí)不強(qiáng), 沒有采取防護(hù)措施,站在布滿潤(rùn)滑油的后模具上接駁信號(hào)開關(guān)操作,因穿不具有防滑作用的運(yùn)動(dòng)鞋,失足從模具上滑下,頭部后仰導(dǎo)致后腦勺磕碰到前模具上暈倒休克,后搶救無效死亡。

　　三、應(yīng)急救援、善后處理及經(jīng)濟(jì)損失情況

　　(一)應(yīng)急處理情況

　　事故發(fā)生后,威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司員工立即撥打了120,120及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救,后經(jīng)搶救無效宣布死亡。隨后現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人撥打了110報(bào)警電話,海山派出所派出民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),并帶走現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員到派出所接受調(diào)查。區(qū)安監(jiān)局于19時(shí)34分接到報(bào)告,立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng),對(duì)現(xiàn)場(chǎng)采取警戒等措施,防止證據(jù)滅失。應(yīng)急救援處置無不當(dāng)之處。

　　(二)善后處理

　　2017年12月27日,威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司與死者的親屬簽訂了《協(xié)議書》,善后賠償工作已妥善處理。

　　(三)直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣48萬元。

　　四、事故調(diào)查情況

　　根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證、專家技術(shù)分析,發(fā)現(xiàn): 

　　1.事故發(fā)生時(shí)僅張華東(死者)一人進(jìn)行機(jī)器操作,當(dāng)時(shí)沒有其他人在附近。

　　2.技術(shù)員劉華清是在聽到接駁信號(hào)線頂針線位開關(guān)發(fā)出的報(bào)警聲音才發(fā)現(xiàn)張華東躺在注塑機(jī)床內(nèi),當(dāng)時(shí)聯(lián)鎖安全門處于關(guān)閉狀態(tài)。

　　3.張中偉等人將死者張華東從注塑機(jī)床內(nèi)抬出時(shí)發(fā)現(xiàn)其口鼻出血。

　　4.根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)照片,發(fā)現(xiàn)其面部朝上,身體側(cè)傾,半躺于注塑機(jī)的底部,上衣為工衣,下裝為牛仔褲,腳穿運(yùn)動(dòng)鞋。

　　5.根據(jù)操作規(guī)程,模具調(diào)試動(dòng)力系統(tǒng)必須斷電;根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)照片,模具位置未發(fā)生變化;根據(jù)相關(guān)人員筆錄,注塑機(jī)聯(lián)鎖安全門為關(guān)閉狀態(tài);根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)檢查,未發(fā)現(xiàn)有漏電情況,報(bào)警器為-24V低壓電,可以排除注塑機(jī)漏電。

　　6.死者張華東腳穿普通球鞋,上面有較多油污。根據(jù)相關(guān)人員的筆錄,模具調(diào)試時(shí)需要接駁信號(hào)線頂針線位開關(guān),其位置在機(jī)床頂部,高達(dá)2.05米,一般操作是需要站立在模具上操作,模具為分離狀態(tài),人站在模具中間進(jìn)行操作,模具布滿潤(rùn)滑油,且參差不平。

　　五、安全監(jiān)管部門履職情況

　　鹽田區(qū)安監(jiān)局、海山街道辦、沙頭角保稅區(qū)服務(wù)中心對(duì)威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司的日常安全監(jiān)管合法合規(guī),無失職瀆職行為。

　　六、事故原因及性質(zhì)

　　(一)事故原因

　　1.直接原因

　　死者張華東安全意識(shí)不強(qiáng),獨(dú)自進(jìn)行模具調(diào)試,未設(shè)置操作平臺(tái)及其他安全防護(hù)措施,站在充滿潤(rùn)滑油的模具上,接駁信號(hào)線頂針線位開關(guān),所穿的球鞋沒有防滑功能,導(dǎo)致腳滑從機(jī)床上墜落致死,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

　　2.間接原因

　　威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司安全管理制度不健全、安全管理制度落實(shí)不到位,安全生產(chǎn)責(zé)任制度落實(shí)不到位,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

　　(1)威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司安全管理責(zé)任制度不健全。無注塑部(事故發(fā)生部門)等基層部門和總務(wù)部主管等崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制,基層部門主管責(zé)任制未細(xì)化到具體基層部門主管崗位;注塑部無隱患排查、安全培訓(xùn)教育等安全制度;上落模安全操作規(guī)程無針對(duì)性,缺乏可操作性。

　　(2)安全管理制度落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)隱患排查只有公司層面開展排查,未逐級(jí)落實(shí),未全員參與;員工培訓(xùn)不到位,員工安全意識(shí)不強(qiáng);操作規(guī)程未按公司制度要求進(jìn)行修訂。

　　(3)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司主要負(fù)責(zé)人未依法履行安全生產(chǎn)法賦予的安全生產(chǎn)職責(zé),導(dǎo)致威明實(shí)業(yè)安全管理工作出現(xiàn)管理漏洞;注塑部主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任,未合理組織生產(chǎn),未開展經(jīng)常性的安全生產(chǎn)崗位教育。

　　(二)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,鹽田區(qū)威明實(shí)業(yè)“12·7”其他(墜落)一般事故是一起由于當(dāng)事人安全意識(shí)不強(qiáng)獨(dú)自進(jìn)行模具調(diào)試,企業(yè)安全管理制度不健全、安全管理制度落實(shí)不到位,安全生產(chǎn)責(zé)任制度落實(shí)不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　七、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　(一)相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司安全管理制度不健全、安全管理制度落實(shí)不到位,安全生產(chǎn)責(zé)任制度落實(shí)不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　建議由鹽田區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　(二)相關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.張華東,威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司注塑部技術(shù)員,安全意識(shí)不強(qiáng),進(jìn)行模具調(diào)試時(shí)未進(jìn)行安全操作,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其已死亡,不予追究。

　　2.李廣茂,威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司主要負(fù)責(zé)人,未依法履行安全生產(chǎn)職責(zé),未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,未建立、健全本公司安全生產(chǎn)責(zé)任制,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　建議由鹽田區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　3.嚴(yán)亞紅,威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司注塑部主管,是注塑部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任,未合理組織生產(chǎn),未按公司要求頻次開展安全生產(chǎn)大檢查并及時(shí)記錄,未開展經(jīng)常性的安全生產(chǎn)崗位教育,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　建議由威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司根據(jù)公司的規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行處理。

　　4.梅韻東,威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司總務(wù)部副主管,未認(rèn)真履行總務(wù)部安全生產(chǎn)責(zé)任,未督促注塑部落實(shí)隱患整改,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　建議由威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司根據(jù)公司的規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行處理。

　　5.鄧愛瓊,威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司總務(wù)部主管,未認(rèn)真履行總務(wù)部安全生產(chǎn)責(zé)任,未督促注塑部落實(shí)隱患整改,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　建議由威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司根據(jù)公司的規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行處理。

　　八、事故教訓(xùn)和建議

　　此次事故充分暴露了生產(chǎn)經(jīng)營單位在維修、調(diào)試等作業(yè)過程中的安全生產(chǎn)管理方面存在不足。為防范同類事故的發(fā)生,提出如下建議:

　　1.威明實(shí)業(yè)(深圳)有限公司要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,進(jìn)行專項(xiàng)安全評(píng)價(jià),健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,各部門、各崗位均應(yīng)有相應(yīng)的安全生產(chǎn)責(zé)任制,健全、完善基層生產(chǎn)車間的安全管理網(wǎng)絡(luò),明確基層生產(chǎn)車間各崗位安全生產(chǎn)職責(zé),健全、完善基層生產(chǎn)車間的安全管理制度和操作規(guī)程,開展安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核,保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的有效落實(shí)。建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。根據(jù)單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn),對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查,及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患。加強(qiáng)員工安全培訓(xùn)教育,提升員工安全意識(shí)增強(qiáng)安全技能。

　　2.監(jiān)管部門要進(jìn)一步加大安全執(zhí)法檢查力度,增強(qiáng)執(zhí)法的針對(duì)性和有效性,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。