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　　※可直接填寫也可參照另行制作※

　　國(guó)家賠償申請(qǐng)書

　　賠償請(qǐng)求人：……（寫明姓名或名稱等基本情況）。

　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：……（寫明名稱、住所地）。

　　法定代表人：……（寫明姓名、職務(wù)）。

　　復(fù)議機(jī)關(guān)：……（寫明名稱、住所地）。

　　法定代表人：……（寫明姓名、職務(wù)）。

　　×××（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）因……（申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)陌赣桑?，申?qǐng)×××（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）……（申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)木唧w要求）。

　　……（事實(shí)與理由：主要是認(rèn)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)及其工作人員侵權(quán)造成賠償請(qǐng)求人合法權(quán)益損害的事實(shí)和根據(jù)；已經(jīng)向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)國(guó)家賠償、向復(fù)議機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)議，認(rèn)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)作出決定錯(cuò)誤的理由，或者逾期不作出決定的事實(shí)和證據(jù)；根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)獲得國(guó)家賠償?shù)睦碛桑?/p>

　　……（證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址）。

　　此致

　　×××（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）

　　附：……

　　賠償請(qǐng)求人×××（簽名或蓋章）

　　××××年××月××日